פסיכותרפיה משולבת גישות במטופלת "סכיזופרנית".

פרופ' דניאלה קרמר-מור

ראש התכנית לפסיכותרפיה משולבת גישות, היחידה ללימודי המשך,הפקולטה לרווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה

בפעם הראשונה שהבנתי את הערך המיוחד של שילוב גישות בפסיכותרפיה, הייתי מתמחה לפסיכותרפיה בארה"ב. לטיפולי הופנתה נערה בת 19, שלשם החיסיון נכנה אותה ד. ושאובחנה על ידי הפסיכיאטר במרכז הטיפולי כסובלת מסכיזופרניה. ד. הופנתה אלינו אחרי מספר אירועים של פגיעה עצמית, ודיווחה שהיא רואה נקודות ושומעת מהן קולות שמדברים איתה ואומרים לה לפגוע בעצמה כדי להיות ראויה ללדת את ישו המושיע.  הפסיכיאטר רשם לה תרופות ושלח אותה לטיפול שבועי אצלי.

בשבועות הראשונים ד. ישבה מולי, בהתה באוויר ובתקרה ושאלה שוב ושוב אם ראיתי את הנקודה הכתומה שעברה ליד האוזן שלי, הכחולה שריצדה מול התקרה והחלון או השחורה שעברה ליד עיניה וכמעט פגעה בה. אמרתי שלא ראיתי את הנקודות וד. התאכזבה ממני מאד. גם את הקולות שהנקודות משמיעות לא הצלחתי לשמוע, וד. נראתה עצובה ומיואשת. כשניסיתי לברר עם ד. מה קורה בחייה, היא סירבה לענות, טענה שאינה יכולה להתרכז כי הנקודות צועקות באזניה, ושהישיבה איתי היא בזבוז זמן. לפעמים ד. הייתה כל כך מתוסכלת ממני שקמה בזעם ועזבה את החדר עוד לפני תום השעה שהוקצבה לה, אך תמיד דייקה להגיע בשבוע שלאחר מכן, רק כדי לחוות אכזבה נוספת ממני. לי היה ברור שד. רוצה לשתף אותי בהזיות שלה, ושאני נכשלת בכך ונשארת "בחוץ". בהדרכה שקיבלתי המדריך הקליני אמר לי לא להתרגש מכך, יש לי מספיק מטופלים שמתקדמים יפה בטיפולים וקשה מאד לתקשר עם סכיזופרנים במצב אקוטי. לא קיבלתי את עמדתו ולעולם לא אקבל אותה, מבחינתי אין לפסיכותרפיסט זכות "לוותר" על מטופל.

אז עלה בראשי לראשונה רעיון של שילוב גישות, מבלי שידעתי לכנותו בשם. הבאתי דף גדול עם צבעים ומכחול וכן ציור, ואמרתי לד. שכדי לראות את הנקודות שלה אני מבקשת שהיא תצייר אותן עבורי. ד. נענתה בהתלהבות, והחלה למלא את הדף בנקודות גדולות וקטנות, בכל הצבעים. במקום לבהות באוויר ולחפש נקודות, היא רכנה על שולחן וציירה עבורי נקודות. זה היה הצעד הראשון בטיפול משולב גישות שבו הבנתי שאני חייבת להיכנס לעולמה של ד. במקום לצפות לשווא שהיא תיכנס לעולמי ותיישר קו עם שפת הטיפול שלימדו אותי בתכנית בה הוכשרתי כפסיכותרפיסטית. באותה פגישה  שבה ד. הצליחה להתרכז וגם לפעול כך שאוכל להצטרף לעולמה, נכרתה בינינו הברית הטיפולית.

אחרי ש"ראיתי" את הנקודות, צבעיהן וגודלן על הדף וגם הכרתי בקיומן בעולמה, ד. ביקשה שאקשיב למה שהן אומרות לה. "אינני מסוגלת לכך" התוודיתי "אבל את יכולה להיות המתורגמנית ולספר לי מה הן אומרות".  ד. שמחה, והחלה לשתף אותי במה שהיא שומעת מבלי להיות מודעת למידה בה היא חושפת את מצוקותיה והמקום הבלתי אפשרי בו היא נמצאת. היו נקודות גדולות שצעקו עליה שהיא חוטאת וראויה לעונש כבד ושעליה ללכת למנזר כדי לכפר על חוסר צניעותה, היו נקודות קטנות יותר שניסו להגן עליה ולומר לה שהיא לא רעה ולא חוטאת, ושמותר להתאהב ומותר לחוש משיכה מינית, ומותר גם לרצות להיות יפה ולהתאפר. הבנתי שהנקודות הצבעוניות הן ביטוי לשני כוחות מנוגדים שנמצאים במאבק קשה. הנקודות הגדולות לעגו לה, איימו עליה, ביישו אותה וגרמו לה לחוש מלוכלכת, זנותית וזולה. נקודות אלה גם הבטיחו שתישרף בגיהנום בשל חצאית מיני קצרה שלבשה, בשל אקט מיני שביצעה עם בחור במסיבה, בשל שתיית אלכוהול מרובה ושיכרות. הנקודות הקטנות יותר היו רכות והביעו את קולה הטבעי של אשה צעירה בעלת דחפים בריאים ומשיכה טבעית לבחורים, למיניות ולהתרחשויות חברתיות ורגשיות בסביבתה.

"האם הקול הזה מזכיר לך קול של מישהו במשפחתך"? העזתי לברר כשכבר היה בינינו אמון שאיפשר שאלה חודרנית כזו. ד. הקשיבה לרגע בריכוז גדול, ואז החלה לזהות "בוודאי, זה הקול של אמא שלי" הצביעה על נקודה אדומה ענקית שצעקה עליה שהיא מופקרת ושרק אם תלמד להיות צנועה תזכה לחיי גן עדן אחרי מותה, כי הצניעות היא התכונה החשובה ביותר בחייה של אשה הגונה. קולות מפחידים ומביישים עוד יותר היו של אביה, ושל הכומר בכנסיה בימי ראשון.

עם התקדמות הטיפול הנקודות נעלמו מראייתה של ד. וגם קולותיהם השתתקו. ד. התחילה להבין את מה שלא יכלה לומר לעצמה קודם לכן, לבחון את הסתירה הקשה בין חיים בחברה אמריקאית מתירנית שאיתה נפגשה בקולג', לבין הבית הקתולי קיצוני שבו גדלה. המאבק בין "מותר" ל"אסור" קרע אותה ויצר בה חרדות קשות וגם אילץ אותה לברוח לעולם שבו הקונפליקט קיבל צורה אמורפית ודמויות מורחקות מאלה של האנשים הקרובים אליה. כשהקונפליקט הפנימי הפך לגלוי ומדובר, היא לא נזקקה יותר להזיות שפחתו ונעלמו. תפקידי כפסיכותרפיסטית היה לאפשר לדבר את הקונפליקט מבלי לשפוט אותה או את הוריה, רק להכיל את הצרכים השונים והאמונות השונות שלהם, ולסייע לד. לפתח את הקול האותנטי של עצמה מבלי שתחוש לבד. ברגע שלא נבהלתי מקשת הקולות ששמעה, גם היא הפסיקה להיבהל מהם ויכלה להבינם יותר ולתת להם מקום בחייה.

מינון התרופות האנטי-פסיכוטיות הופחת ואחר כך הופסק לחלוטין, אך מצבה של ד. המשיך להשתפר. ד. יזמה בעצמה פנייה לעמותה שסייעה למתבגרים במצבי משבר משפחתיים לעזוב ביתה ולמצוא מקום מגורים חלופי. ד. התחילה לעבוד ביום וללמוד לימודי ערב בקולג', פיתחה קשרים וחברויות, מיעטה לבקר את הוריה אך נפגשה הרבה עם אחותה הצעירה, ואף הביאה אותה לטיפול במרכז שבו עבדתי כשזיהתה אצלה אותות מצוקה דומים לאלו שהיו שלה. חמש שנים מאוחר יותר ד. תפקדה היטב ללא אירועים פסיכוטיים, ללא תרופות, ועם מערכת יחסים תקינה עם קבוצת הגיל שלה. הפסיכיאטר שאבחן אותה אמר לי שמאחר והיא בריאה ומתפקדת, ברור לו שטעה באבחנה, שהרי אין ריפוי מסכיזופרניה.

ד. היא המטופלת שלימדה אותי בפעם הראשונה מהו טיפול משולב גישות. ללא נייר, צבעים ומכחול כ"מסדרון" לטיפול המילולי, לא היינו מתקדמות. אני זו שנזקקתי לנקודות המוחשיות על הדף כדי להצטרף אליה בעולמה, בעוד ד. הייתה זקוקה נואשות לפסיכותרפיסט שלא יגדיר אותה כ"חולת נפש עם פרוגנוזה קשה" אלא כאדם שבנפשו מתחוללת מלחמה גדולה ומפחידה.

שמרנו על קשר שנים רבות גם אחרי שחזרתי לישראל. ד. תמיד טענה שילדתי אותה מחדש. אני טענתי גם באוזניה שד. פתחה לי דלת להבין, שאין שיטת טיפול אחת ודרך אחת שיכולה להתאים לכל המטופלים. שאם אני לא אהיה גמישה ומכילה, אם אאפשר לאבחנות, סטיגמות וגישה חד-ממדית לטיפול נפשי לנעול אותי, אוכל לקרוא לעצמי פסיכותרפיסטית מבלי לסייע לחלק ניכר מן המטופלים שלי לעבור שינוי משמעותי.

מאז טיפלתי בוודאי במאות אנשים, אך ד. תמיד "נכנסת" איתי, לכל טיפול חדש. הזיכרון של הטיפול בה מזכיר  לי לשאול את המטופלים  ואת עצמי מה הם צריכים ממני, מה הם רואים, מה הם שומעים, ובעיקר, איך ניתן להתחבר לעולמם בדרך ייחודית שמתאימה להם.

http://cont-edu.haifa.ac.il/he/programs/psicoprogram/2105-2019-02-19-09-24-12